В нормальных условиях матка располагается в центре малого таза, обладая физиологической подвижностью. Аномальные положения
- опущение,
- выпадение,
- выворот матки,
- ее поворот,
- перекручивание и перегибы,
- смещение всей матки кпереди, кзади
возникают в результате воспалительных процессов -
- инфильтраты,
- рубцы,
- спайки и др.,
- новообразований, локализующихся в разных отделах половой системы,
- родовых травм мышц и связок промежности,
- а также общих заболеваний и функциональных нарушений.
Состояние, когда матка или стенки влагалища, опускаясь вниз, не выходят за пределы половой щели, называется опущением. В случаях, когда частично или полностью выступают из больших половых губ, диагностируют выпадение. Причины - нарушение целости тазового дна (незашитые разрывы промежности после родов) и нередко сопутствующее этому расслабление мышц брюшного пресса, особенно у много рожавших, после многоплодной беременности и др.
Симптомы и течение аномалий положения половых органов
При опущении и выпадении половых органов возникают изменения в слизистой оболочке влагалища - сухость, сглаживание складок, в области шейки - трофические язвы, псевдоэрозии, лейкоплакии. Смещения матки книзу предрасполагают к возникновению патологий в мочевой системе (опущение задней стенки мочевого пузыря - цистоцеле) и в строении прямой кишки (опущение ее передней стенки - ректоцеле), недостаточность анального сфинктера, геморрой. Опущение нередко переходит в неполное, а затем и в полное выпадение, особенно в пожилом возрасте, при тяжелой работе.
При некоторых заболеваниях половой системы возможно развитие ее ограниченной или чрезмерной подвижности, реже - полной неподвижности. Ограниченная подвижность матки может развиться при запущенном раке половых органов, в результате перенесенного воспалительного процесса, при атипических формах миомы матки, при больших размерах опухоли. Чрезмерная подвижность матки наблюдается при понижении тонуса половых органов и связочного аппарата.
Положение половых органов меняется с возрастом. В детстве матка располагается выше, чем в период половой зрелости. В старческом возрасте, наоборот, ниже и нередко отклоняется кзади. =
Типичным положением условно принято считать положение половых органов у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишки. При этом матка занимает срединное положение в малом тазу, дно матки не выступает выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки находится на уровне плоскости, проходящей через седалищные ости. Дно матки обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки - книзу и кзади. Вся ось матки несколько наклонена кпереди (anteversio). Между телом и шейкой матки образуется изгиб. Образующийся угол тупой и открыт кпереди (anteflexio).
Влагалище расположено в полости малого таза косо, направляясь сверху и сзади, вниз и кпереди. Мочевой пузырь прилегает своим дном к передней стенке верхнего отдела влагалища и передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней трети. При нормальном положении матки ее передняя стенка соприкасается с мочевым пузырем.
Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ней рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища - задний свод, покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.
Факторы, обеспечивающими нормальное положение женских половых органов:
- собственный тонус половых органов;
- взаимоотношение между внутренними органами и согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;
- подвешивающий, закрепляющий и поддерживающий аппараты матки.
Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.
Взаимоотношения между внутренними органами (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют единый комплекс благодаря непосредственному соприкосновению их друг с другом. При этом образуется капиллярное сцепление, которое вместе с газообразным содержимым кишечника способствует уравновешиванию тяжести внутренних органов и ограничивает их давление на половые органы.
Кроме этого внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна. При вдохе диафрагма опускается и оказывает давление на внутренние органы. Однако движения передней брюшной стенки кнаружи восстанавливает равновесие. При подъеме тяжести, кашле в регуляции внутрибрюшного давления принимают участие мышцы тазового дна - они сокращаются и замыкают половую щель.
Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связки яичника. Собственная и подвешивающая связки вместе с яичником образуют единое целое (собственная связка яичника находится между яичником и углом матки, а подвешивающая связка яичника - между противоположным полюсом яичника и стенкой таза). Широкие связки матки, собственные и подвешивающие связки яичников удерживают дно матки в срединном положении. Круглые же связки притягивают дно матки кпереди и обеспечивают ее физиологический наклон.
К закрепляющему аппарату относятся связки, расположенные в рыхлой клетчатке таза и идущие от нижнего отдела матки к боковым, передней и задней стенкам таза. Эти связки содержат гладкие мышечные волокна и непосредственно связаны с мускулатурой нижнего отдела матки. К закрепляющему аппарату относятся крестцово-маточные, основные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Закрепляющий аппарат фиксирует матку в центральном положении таза и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Но поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны наклонения матки в различные стороны. Так, например, в положении лежа на спине дно матки отклоняется кзади, а шейка - кпереди. Отклонение матки кзади происходит также при переполненном мочевом пузыре.
Поддерживающий аппарат представлен в основном мышцами тазового дна - нижний, средний и верхний (внутренний) слои. В состав нижнего слоя входят три парные и одна непарная мышца. Непарную мышцу образует наружный жом заднего прохода. Эта мышца окружает нижний отдел прямой кишки. Часть волокон начинается от верхушки копчика и оканчивается в сухожильном центре.
К нижнему слою мышц тазового дна принадлежат луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Луковично-пещеристая мышца охватывает вход во влагалище и прикрепляется к сухожильному центру промежности и клитору. Поверхностная поперечная мышца промежности также начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево и прикрепляется к седалищным буграм. Пещеристая мышца расположена между нижней ветвью седалищной кости и клитором.
Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой и занимает переднюю половину выхода таза. Это треугольной формы мышечно-фасциальная пластинка, через которую проходит мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем отделе между ее листками находятся мышечные пучки, образующие наружный сфинктер мочеиспускательного канала, в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в поперечном направлении, - глубокая поперечная мышца промежности.
Верхний слой мышц тазового дна образует парная мышца, поднимающая задний проход (m. levatior ani). Мышца начинается от нижнего отдела прямой кишки, куполообразно идет кверху и кнаружи и прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. Этот слой мышц называют также «диафрагмой таза».
В состав поддерживающего аппарата половых органов входит
- пузырно-влагалищная перегородка (фасция влагалища),
- прямокишечно-влагалищная перегородка
- и плотная соединительная ткань, располагающаяся у боковых стенок влагалища.
Смещение матки может происходить по вертикальной плоскости (вверх и вниз), вокруг продольной оси и по горизонтальной плоскости.
К смещению матки по вертикальной плоскости относят
- поднятие матки,
- опущение,
- выпадение
- и выворот матки.
При поднятии матка смещается вверх, дно ее расположено выше плоскости входа в малый таз, а влагалищная часть шейки матки - выше спинальной плоскости. Патологическое поднятие матки возникает при скоплении менструальной крови во влагалище вследствие атрезии гимена или нижнего отдела влагалища, при объемных опухолях влагалища и прямой кишки, при осумкованных воспалительных выпотах в дугласовом пространстве. Поднятие (элевация) матки может быть также при ее сращениях с передней брюшной стенкой после лапаротомии (кесарево сечение, вентрофиксация).
При ощущении (decensus uteri) матка располагается ниже нормального уровня, однако влагалищная часть шейки матки даже при натуживании не выступает из половой щели. Если шейка матки выступает за пределы половой щели, говорят о выпадении матки (prolapsus uteri). Различают неполное и полное выпадение матки. При неполном выпадении матки из влагалища выходит только влагалищная часть шейки матки, а тело матки располагается выше за пределами половой щели. При полном выпадении матки ее шейка и тело матки располагаются ниже половой щели. Опущение и выпадение матки сопровождается выпадением влагалища.
Выворот матки наблюдается крайне редко. При этой аномалии серозная оболочка располагается внутри, а слизистая оболочка - снаружи, вывернутое тело матки располагается во влагалище, а шейка матки, фиксированная в области сводов, находится выше уровня тела.
Выворот матки в большинстве случаев возникает при неправильном ведении послеродового периода (выжимание последа, потягивание за пуповину с целью извлечения последа) и реже при изгнании из матки опухоли с короткой, нерастяжимой ножкой.
Смещение матки вокруг продольной оси имеет две формы: поворот матки (вращение тела и шейки матки справа налево или наоборот) и перекручивание матки (torsio uteri). При перекручивании матки происходит поворот тела матки в области нижнего сегмента при неподвижной шейке.
Смещение матки в горизонтальной плоскости может быть нескольких видов: смещение всей матки (antepositio, retropositio, dextropositio и sinistropositio), неправильные наклонения матки (retroversio, dextroversio, sinistroversio) и патологический перегиб матки.
Смещение всей матки может быть в четырех формах: antepositio, retropositio, dextropositio и sinistropositio.
В норме между телом и шейкой матки образуется тупой угол, открытый кпереди. Однако при патологическом перегибе этот угол может быть острым, открытым кпереди (hyperanteflexio) или кзади (retroflexio).
Из всех видов аномалий положения половых органов наиболее важное клиническое значение имеют смещения матки вниз (выпадение), ретродевиации (смещение кзади, главным образом ретрофлексия) и патологическая антефлексия (гиперантефлексия).
Лечение аномалий положения половых органов
Консервативное - заключается в общеукрепляющих процедурах и методах, способствующих повышению тонуса матки, мышц тазового дна, брюшного пресса (физические упражнения, специальный гинекологический и общий массаж, грязелечение и пр.). При выраженном опущении стенок влагалища, а тем более при выпадении матки, показано хирургическое вмешательство.